Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Машуля

Приложение № 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 18.11.2013 № 674н)
Форма

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

(мать, отец, ребенок – указать нужное)
1. Статус  

2. Дата рождения  
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата  

5. Сертификат выдан  
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства  

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе  
(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя  

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:
а) улучшение жилищных условий  
(указать вид расходов)
в размере | | руб. | | коп.

(сумма прописью)
в соответствии с приложением (приложениями) | | к настоящему заявлению;
| (номер приложения) |
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:  
(указать вид расходов)
в размере | | руб. | | коп.

(сумма прописью)
в соответствии с приложением | | к настоящему заявлению;
| (номер приложения) |

в) формирование накопительной части трудовой пенсии ^* в размере | | руб. | | коп.

^* Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 256-ФЗ “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 19; 2008, № 52, ст. 6423; 2010, № 31, ст. 4210; 2011, № 1, ст. 52; № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322; 2013, № 23, ст. 2886; № 27, ст. 3477).

Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
	;
(указать – не лишалась(ся) (лишалась(ся)))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей)  	;
(указать – не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки
	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки  	;
(указать – не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

(указать – не принималось (принималось))
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской

Федерации от 12 декабря 2007 г. № 862, ознакомлен(а). |
| (подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением 
Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. № 926 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6622; 2011, № 47, ст. 6658; 2012, № 18, ст. 2236),

ознакомлен(а). |
| (подпись заявителя)
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части трудовой пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г.

№ 184н ^**, ознакомлен(а) |
| (подпись заявителя)

^** Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 июня 2013 г., регистрационный номер 28861.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала,

предупреждена (предупрежден). |
| (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

(дата) | | (подпись заявителя)
При непредставлении по системе межведомственного взаимодействия в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документов, находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, органов, предоставляющих муниципальные услуги, иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственных и муниципальных услуг,
в соответствии с частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ
“Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг”
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 31, ст. 4179; 2011, № 27, ст. 3880; № 49, ст. 7061; 2013, № 31, ст. 4322) и сведений, находящихся в распоряжении указанных органов и организаций, заявителем заполняется приложение к заявлению.
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам |
| (подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста)
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
(дата приема заявления) | | (подпись специалиста) | | (Ф.И.О. специалиста)